Lombalgia, lombociatalgias e ciáticas (dor lombar ou dor lombar com irradiação na perna)

Lombalgia: Lombar (região da coluna vertebral entre a torácica e o sacro) + algia (sinônimo para dores).

A região lombar é constituída por 5 vértebras, elas são maiores e mais robustas quando comparada com a torácica e cervical, possui um disco intervertebral maior também. A parte superior (L1-L3) é responsável pela inervação lombar até a coxa (anterior e medial). Já a lombar inferior (L4-S3) é responsável pela inervação lombar e coxa posterior, perna e pé.

É uma região que recebe muita carga pois está no mesmo nível do centro de gravidade, e possui diversas estruturas musculares, ligamentares, neurológicas e articulares por isso é um local de problema frequente. Como é uma região que sofre muita carga é comum apresentar discopatias e degenerações articulares com o tempo. Possui íntima relação com o sacro, ilíaco e com os órgãos abdominais (baixo). Mesmo apresentando protusões e hérnias é importante avaliar adequadamente pois muitas vezes a causa não é discal.

A lombociatalgia ou a “ciática pegando” sempre tem relação com o nervo isquiático (ciático), quando a inervação que sai da lombar é comprimida por DIVERSAS estruturas que não somente disco intervertebral e gera irritação e dores neurológicas que normalmente corre para o membro inferior (coxa, perna e pé). Mesmo assim alguns músculos podem referir lombociatalgias falsas ou seja, não vem da coluna e sim de problemas musculares.

Vertebras lombares: As dores lombares de origem vertebral são decorrentes de traumas, movimentos repentinos, movimentos repetitivos, sobrecarga nos exercícios ou pesos, pode acarretar em stress articular, inflamação e dores. Os bloqueios do movimento gera uma sobrecarga compensatória em outros níveis da lombar gerando inflamação e dores dos tecidos envolvidos (disco, ligamentos, músculos e tendões).

Pode ter relação com as alterações discais (protusões e hérnias), artroses facetarias, inflamação ligamentar e tensões musculares profundas. Alguns destes problemas relatados anteriormente pode gerar sintomas dolorosos, sensitivos e motores por toda a região inervada. Nestes casos para as o comprometimento do nervo ciático, as vértebras responsáveis são as baixas e as sacrais altas (L4-L5-S1-S2), o comprometimento das lombar alta (L1-L2-L3-L4) afeta o nervo femoral principalmente e o território de dor é completamente diferente.

Sintomas: A dor lombar normalmente o paciente adota postura antálgica (“torto”), e os sintomas agravam em alguns movimentos específicos do tronco e quadril, na hora de mudanças de postura, ao pegar algum peso, ao fazer atividades físicas.

A ciática e a lombociatalgia, são dores de origem neurológica, ou seja, proveniente da compressão e inflamação do nervo isquiático, que atravessa diversas estruturas que pode causar sintomas dolorosos por toda a inervação e alteração sensitiva e motora (formigamento, dormência, sensibilidade excessiva, falta de força) por toda a inervação (coxa posterior, perna, tornozelo e pé).

Já o acometimento da lombar alta do nervo femoral, pode causar sintomas dolorosos por toda a inervação e alteração sensitiva e motora (formigamento, dormência, sensibilidade excessiva, falta de força) por toda a inervação (coxa anterior e medial, passando pelo joelho).

Músculos: A dor lombar e a lombociatalgia (que irradia para a perna) pode ter relação com a intensa trama muscular da região. As tensões e disfunções de alguns músculos podem causar dor lombar muito intensa, citarei alguns exemplos:

Músculo iliopsoas: dor lombar com limitação para “esticar” o tronco e irradiação neurológica do nervo femoral para a região anterior e medial da coxa;
Músculos abdominais: Dor lombar com limitação para “esticar” e para inclinar o tronco, sem irradiação neurológica;
Músculo quadrado lombar: Dor lombar com limitação para “dobrar” o tronco, que pode irradiar a dor para o quadril e região da “virilha”, pode agravar com a tosse ou espirro;
Músculo serrátil posterior inferior: Dor lombar com limitação para “dobrar” e rodar o tronco, ao tossir e espirrar;
Músculo “paravertebrais”: Dor lombar com limitação para “dobrar” o tronco, pode piorar com tosse e espirro sem irradiação neurológica;
Músculo piriforme: Se ele estiver tensionado junto com outros músculos citados acima, pode desencadear dores no quadril assim como no nervo “ciático”, que vai descer para região posterior da coxa, perna e pé;
Músculo obturadores: Se ele estiver tensionado junto com outros músculos citados anteriormente, pode desencadear dores no quadril assim como no nervo “obturatório”, que vai descer para região medial da coxa;

Sintomas: O paciente adota postura antálgica (“torto”), e os sintomas agravam com o alongamento ou com o fortalecimento muscular.

Disco intervertebral: Dor lombar por origem discal é bem estudado, pois representa uma das maiores queixas ortopédicas.

Composto por um núcleo gelatinoso chamado de núcleo pulposo e anéis fibrosos (em camadas como uma cebola). Apesar de ter discos em toda a coluna vertebral, na região lombar é muito comum apresentar discopatias (patologias discais). Principalmente por que é a região de grande sobrecarga biomecânica, por isso mesmo os discos lombares são maiores. Quando existe um aumento excessivo da pressão discal decorrente de problemas ergonômicos, obesidade, falta de exercícios, sobrecarga etc, ele pode em primeiro momento “abaular”, para depois “protrair” (protusão discal) até herniar (herniação) o núcleo gelatinoso que ele possui. Como existe uma trama ligamentar anterior e posterior (ligamentos longitudinais) normalmente ele invade o forame intervertebral, e SE houver uma compressão neurológica, pode desencadear dores.

Mesmo com a hérnia presente, pode não ter compressão nervosa, mas é indicativo de sobrecarga mecânica na região, portanto os tecidos estarão inflamados.

Sintomas: Dor lombar difusa, que piora quando aumenta a pressão discal (sentado). Se houver contato neurológico pode apresentar sintomas de alteração sensitiva (formigamento, dormência, sensibilidade aumentada ou diminuída) e motora (perda de força, reflexo motor diminuído) nos membros inferiores, começando pela região glútea estendendo até os pés.

OBS.: Hérnias discais e protusões não são sinônimos de dor! Sim… muitas pessoas possuem hérnias mas nem por isso tem dores, já existe muito material científico corroborando essa afirmação. São necessários testes clínicos para não confundir pois diversos tecidos podem gerar dores na região.

É importante realizar o exame por imagem pois só assim saberemos o grau do comprometimento, ou se o disco realmente comprime o nervo, para poder iniciar o tratamento adequado, os testes clínicos são essenciais para compreender o problema.

Nervos: As dores lombares de origem neurológica já foi discutido anteriormente, mas é bom descrever um pouco mais sobre. São dois plexos que emergem da lombar, plexo lombar e plexo sacral. O plexo lombar resumidamente se inicia entre a L1-L3, com ramos de L4 e forma alguns nervos, como o femoral, obturatório e o cutâneo lateral da coxa, que inervará a região anterior e medial da coxa e inguinal; enquanto o plexo sacral, resumidamente, forma o isquiático (tibial+fibular), e ao longo do seu trajeto muda de nome (isquiático – fibular – poplíteo – tibial – plantar) e inervará a região posterior da coxa, perna e pé (dorsal e plantar).

Quando existe alguma compressão no nervo que nem sempre acontece no disco (hérnias e protusões) é preciso avaliar músculos que podem comprimir, ligamentos, e outras estruturas, os sintomas irradiam para os territórios de inervação citados anteriormente. É bastante comum apresentar uma incoerência nos exames e os sintomas, por exemplo: uma hérnia L5-S1 não pode dar dor anterior na coxa!!! Não faz parte do território de inervação!!! Por isso não é possível concluir somente pela imagem.

Outro ponto importante que é pouco discutido é que essas compressões que podem acontecer tanto na coluna mas ao longo do trajeto pode inflamar o nervo, e a própria estrutura pode encontrar-se inflamada (edemaciada), ele tem o seu plexo neuro vascular (nervi nervorum), então, o nervo acaba se auto-comprimindo em torno das estruturas que ele atravessa e que mantém contato com o mesmo.

Sintomas: Dor lombar e lombociatalgias, pode se iniciar na região lombar, se estende pelo glúteo, coxa, perna e pé, pode atingir os plexos anteriores e posteriores, com sintomas de alteração sensitiva (formigamento, dormência, sensibilidade aumentada ou diminuída) e motora (perda de força, reflexo motor diminuído) nos membros inferiores.

OBS.: A eletromiografia, em muitos casos, é ineficaz para diagnóstico do problema, mesmo sendo nervo, pois ele necessita de uma alteração mínima para poder aferir. Portanto é de extrema valia saber avaliar clinicamente as compressões. O tratamento será realizado nos pontos compressivos que pode ser lombar, músculo, ligamentos, etc….(para cada estrutura uma técnica específica).

Articulações gerais: As dores lombares podem ter relação com as alterações na biomecânica de outras articulações, que vão gerar sobrecarga tensional na lombar.

As disfunções das articulações da sacroilíaca, coxo-femoral (quadril), joelho e tornozelo, proveniente de traumas, torções, sobrecargas pode gerar posturas antálgicas (para poupar a região) e forçar a lombar, por isso é bastante comum o paciente iniciar com uma dor pós trauma no joelho, tornozelo e referir dores no quadril e lombar após um tempo.

Sintomas: Postura antálgica e limitação do movimento das articulações acometidas, podendo desencadear dores irradiadas para o membro inferior por inflamação neurológica.

Atenção quando o paciente apresentar dores neurológicas agudas é contra-indicado o alongamento! Pois pode gerar mais tensão neurológica compressiva e consequentemente mais sintomas.

OBS.: Muitas vezes essas irritações neurológicas não são diagnosticadas por exames por imagens ou eletroneuromiografia. Pois geralmente o nervo ainda não está estruturalmente lesado, e sim irritado, está em processo de lesão.

Problemas intestinais: Em casos mais severos, as patologias e enfermidades intestinais pode gerar sintomas de “falsas ciáticas”, pois a inervação visceral é a mesma do membro inferior (lombar e sacral).

Sintomas: Dores intermitentes, difusas que pode agravar com os sintomas intestinais

Nestes casos é muito importante procurar profissionais especializados (proctologistas).

Problemas nos órgãos da pelve baixa: A bexiga, útero, próstata e reto, são inervados pela região lombar e sacral. Além da relação neurológica, esses tecidos possuem ligamentos que se inserem diretamente na região sacral, que podem tensionar e gerar repercussões na sacroilíaca. Isso justifica os pacientes com problemas ou patologias nestes órgãos apresentam sintomas dolorosos na região da lombar baixa e quadril.

Sintomas: Dor no quadril intermitentes com períodos de agudização, com pouca limitação articular, geralmente estão associados problemas uroginecologicos e retal, cistites, dores abdominais, dismenorréia, prostatites, incontinência ou urgência urinária, fecal, entre outras.

OBS.: Nestes casos é extremamente importante buscar os profissionais especializados: útero (ginecologista), reto (proctologista), bexiga, próstata (urrologista), para o diagnóstico e tratamento adequado.

Sequelas pós-cirúrgicas: Qualquer tipo de cirurgias na região abdominal baixa (útero, próstata, intestino, bexiga, etc) pode desencadear dores e limitações na região lombar e quadril, se houver algum tipo de fibrose ou tensão nos tecidos cicatriciais internos. Como os órgãos estão estabilizados por uma série de ligamentos que se inserem nos músculos e ossos do tronco, uma tensão tecidual pela falta de mobilidade pós-cirúrgica pode repercutir em dores referidas.

Sintomas: Dor contínua que agravou após a intervenção cirúrgica, as limitações articulares é um sintoma muito comum

OBS.: Somente as fibroses mais espessas são possíveis diagnosticas via imagem, as tensões e outras fibroses menores que causam repercussões dolorosas são diagnosticadas clinicamente. Se o paciente começa referir dores após algum tipo de cirurgia (até 1 ano) essas dores possivelmente tem relação.

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